Carência do plano de saúde: os prazos máximos da lei

Quem contrata um plano de saúde quase sempre ouve a mesma frase: "tem carência". Carência é o período, contado da contratação, em que o plano ainda não cobre determinados atendimentos. Ela é permitida, mas a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) põe um teto em cada prazo.

Quais são os prazos máximos?

Quando o contrato fixa carência, ela não pode passar de (art. 12, V):

São limites máximos. A operadora pode oferecer prazos menores ou dispensar a carência, e é isso que está por trás dos anúncios de plano "sem carência". O que vale é o que está escrito no contrato, dentro do teto da lei.

O que é urgência e o que é emergência?

A lei define os dois (art. 35-C). Emergência é o caso que traz risco imediato de vida ou de lesão irreparável, atestado pelo médico. Urgência é o que resulta de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Nessas situações, passadas 24 horas da contratação, a carência mais longa não pode ser usada para recusar o atendimento.

Doença preexistente não é a mesma coisa

A doença que a pessoa já tinha ao contratar segue outra regra. Depois de 24 meses de contrato, o plano não pode mais excluir a cobertura dessa doença, e cabe à operadora provar que o consumidor já sabia dela quando contratou (art. 11). Enquanto essa prova não é feita, o atendimento não pode ser suspenso (art. 11, parágrafo único).

O bebê recém-nascido

No plano com cobertura obstétrica, o recém-nascido, filho natural ou adotivo, pode ser inscrito como dependente sem cumprir carência, desde que a inscrição seja feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção (art. 12, III, b).

A carência pode recomeçar?

A renovação do plano é automática (art. 13). No plano contratado individualmente, a operadora não pode recontar as carências já cumpridas (art. 13, parágrafo único, I). Também não pode suspender ou cancelar o contrato, salvo por fraude ou atraso de mais de 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação ao consumidor até o 50º dia de atraso. Durante a internação do titular, a suspensão e o cancelamento são proibidos em qualquer hipótese (art. 13, parágrafo único, II e III).

O que fazer se o atendimento foi negado?

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato.
2. Confira a data de início do contrato e conte o prazo da carência do procedimento.
3. Guarde o pedido médico e, em caso de urgência, o relatório que descreve o risco.

Se o atendimento foi pago do próprio bolso por causa de uma recusa indevida, os recibos são a base para pedir o reembolso.

O que levar para a primeira conversa

• o contrato do plano ou a proposta de adesão;
• a negativa da operadora e o pedido médico;
• a data em que o plano começou a valer;
• comprovantes de pagamento das mensalidades e dos gastos que você teve.

Com isso é possível conferir se a carência aplicada respeita o contrato e o teto da lei.